Többféle gyógyszert írhat fel az orvos refluxra.
De ezek közös tulajdonsága, hogy a reflux tüneteit kezelik a gyomorsav lekötésével vagy csökkentésével, de nem az okát.
Ezért rövid távon gyakran a panaszok csökkenését vagy megszűnését érzi a páciens, de hosszú távon gyakran visszatérnek vagy akár romlanak is a panaszok, illetve kialakulhanak mellékhatások – lásd alább a cikkben.
Ezért javasolt elkezdeni az életmód megváltoztatásával a reflux okát kezelni. Ha ez sikeres, akkor már nincs szükség a gyógyszerre, akkor lehet elhagyni.
NE gyógyszer szedjen élete végéig, hanem oldja meg a refluxot!
Az alábbi cikk a refluxnál leggyakrabban és hosszútávon alkalmazott protonpumpa-gátló (PPI) gyógyszerek mellékhatásait és okozott rizikóit taglalja.
Az alábbi cikk olyan rizikókat vet fel, melyek valósak és tudományosanalátámaszottak. De ezek csak rizikók. Ha az alábbi tüneteket vagy betegségeket biztosan kiváltanák, akkor nem lehetnének forgalomban.
De nem szabad elfelejteni, hogy a refluxra gyakran éveken át, sőt évtizedekig írnak fel gyógyszert, illetve a pácienseknek más életmódbeli rizikójuk is van. Így ezeket az alábbi rizikókat nagyon komolyan kell venni!
Piros színnel jelöltem meg azokat az állításokat és a hozzájuk tartozó tudományos kutatásokat, melyek a rizikó valósságát alátámasztják
Dr. Hegedűs György
A tartós protonpumpa-gátló kezelés hatásainak kritikus elemzése
Lapszám: CEU-JGH | 2017 | III. évfolyam, 3. szám / 2017. szeptember
Szerző: Bajor Judit dr.1
1Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Gasztroenterológiai Tanszék, Pécs
Forrás: www.gastronews.hu
A protonpumpa-gátlók bevezetése forradalmasította a savfüggő kórképek terápiáját. Hatékonyságuknak, biztonságos alkalmazásuknak köszönhetően napjainkra az egyik leggyakrabban felírt gyógyszerekké váltak mind az alapellátásban, mind a kórházi betegek körében. Az utóbbi években számos tanulmány látott napvilágot, amelyek felhívják a figyelmet a tartós terápia lehetséges veszélyeire: felszívódási zavar, csonttörési rizikó, fertőzések, kardiovaszkuláris mellékhatások, daganatos kockázat. A jelenlegi irodalmi adatok arra utalnak, hogy a mellékhatások valós kockázata kicsi, esetenként vitatott, így a protonpumpa-gátlók megfelelő indikáció esetén hosszú távon is biztonságosan alkalmazhatók.
A protonpumpa-gátlók irreverzibilisen gátolják a parietális sejt működését, ezáltal a gyomor savtermelése drámaian csökken. A gyógyszerszedéssel kapcsolatban felmerülő negatív hatások szinte mindegyike az így létrejött hypo-, illetve achlorhydria következménye (1). Savra szükség van az emésztési és felszívódási folyamatokhoz, annak hiánya egyes anyagok (vas, kalcium, magnézium, B12-vitamin) malabszorpciójához vezethet, amelynek következménye anémia, ritmuszavar, csonttörési kockázat növekedése lehet. A gyomorsav barrier szerepéből adódóan savcsökkentés mellett bizonyos fertőzések gyakoribbá válhatnak, de a legkomolyabb félelem a daganatos betegségek fokozott kockázatával kapcsolatos. A hypo-, illetve anaciditás okozta hypergastrinaemia trophicus hatással bír a gyomor-bélrendszer több sejttípusára: ez az alapja a gasztrointesztinális tumorok kialakulásától való fokozott félelemnek.
Vashiány
Az étellel bejutó vas felszívódását a gyomorsav jelentősen befolyásolja: a vasfelszívódás savhiány esetén csökken. A klinikai adatok a következményeket illetően ellentmondásosak: egy Zollinger–Ellison-szindrómás betegeket vizsgáló tanulmányban hat év tartós PPI-terápia mellett nem találtak eltérést a szérum vas értékekben (2). Úgy tűnik, megfelelő vegyes táplálkozás mellett a tartós PPI-terápia nem okoz vashiányt, ezért nem is indokolt a rutinszerű vasanyagcsere-monitorozás (3). A vasfelszívódás csökkenése, mint mellékhatás, egyes betegségekben kifejezetten előnyös lehet. Herediter hemochromatosisos betegeket vizsgálva kimutatták, hogy a vasfelszívódás már rövidtávú PPI-terápiát követően csökken, Tartós PPI-szedőkben pedig szignifikánsan alacsonyabb hematokrit-, illetve ferritin értékek mellett kevesebb phlebotomiára volt szükség (4).
B12-vitamin-hiány
A B12-vitamin felszívódásához is szükség van gyomorsavra. PPI-terápia mellett csökkenhet a B12-vitamin felszívódása, aminek anémia, idegrendszeri tünetek, fokozott osteoporosis-rizikó lehet a következménye (5). Mivel azonban B12-vitaminból nagy a funkcionális tartalék a szervezetben, legtöbb egyénben normál diéta mellett nem alakul ki vitaminhiány. Az eddigi retrospektív vizsgálatok adatai itt is ellentmondásosak. Úgy tűnik, hogy B12-vitamin pótlására idős, szociális otthonban élő, alultáplált betegekben, hosszú távú, nagy dózisú PPI-terápia alkalmazásakor szükség lehet (6). Az eddigi vizsgálatok eredményei nem indokolják tartós PPI-terápia mellett a rutinszerű B12-vitamin-szint meghatározást, csak a veszélyeztetett betegeket érdemes ellenőrizni (7). Mivel az intrinszik faktor termelés intakt, a B12-vitamin orálisan is bevihető (3).
Csonttörés
2006-ban Yang és Vestergaard két egymástól független nagy esetkontrollos vizsgálata hívta fel a figyelmet arra, hogy PPI-terápia mellett nagyobb számban észleltek csonttöréseket (8, 9). 2010-ben elsősorban erre a két vizsgálatra alapozva fogalmazta meg az FDA állásfoglalását, amely szerint a hosszú távú, nagy dózisú PPI-terápia valószínűleg növeli a csípő- és csigolyatörés kockázatát. Ennek oka pontosan nem ismert, de több tényező szerepe is felmerül: az erős savgátlás rontja a kalcium-karbonát felszívódását (ugyanakkor vízoldékony kalciumsók és tejtermékek esetén ez nem releváns). B12-vitamin-hiány az osteoblast működésében okozhat zavart. Két hosszú távú követéses vizsgálatban (LOTUS és SOPRAN) nem találtak különbséget a szérum vas, kalcium és B12-vitamin-szintekben a PPI-szedő és refluxműtéten átesett betegek között. Ez jó bizonyíték arra, hogy PPI-terápia mellett érdemi felszívódási zavarral, nyomelem- és vitaminhiánnyal nem kell számolni (10).
A hypergastrinaemia indukálta szekunder hyperparathyroidismus szintén a csontreszorpció irányában hat. Protonpumpa (H+/K+ ATP-áz) az osteoclastokban is megtalálható, csontreszorpció során van rá szükség. Ennek gátlása a csontátépülés akadályoztatása és a mikrofrakturák javításának kiesése miatt vezethet a csonterősség csökkenéséhez (11).
A PPI-terápia és a csonttörési rizikó közötti összefüggés tisztázására számos vizsgálat és metaanalízis született, amelyek közül egyesek alátámasztják az összefüggést, másokban ezt nem igazolták vagy csak egyéb rizikófaktor fennállása esetén (12, 13, 14, 15). A legújabb, 18 tanulmány eredményeit feldolgozó metaanalízis szerint a PPI-szedés mérsékelten növeli a csípő, csigolya, illetve bármely törés kockázatát (RR: 1,26, 95% CI: 1,16–1,36, RR: 1,58 95% CI: 1,38–1,82, és RR: 1,33 95% CI: 1,15–1,54) (16).
Enteralis fertőzések (bélrendszeri fertőzések)
A Clostridium difficile (CD) fertőzések járványszerű terjedése miatt igen fontos kérdés, hogy a PPI-terápia alkalmazása mennyire járul ehhez hozzá. Hypochlorhydria mellett a normálflóra megváltozik, a savérzékeny kórokozók túlélése nő. A CD spórája ugyan nem savérzékeny, de a bélflóra megváltoztatásával a savhiány elősegítheti a Clostridium törzsek megtelepedését. Időskor, antibiotikum-szedés az esendőséget tovább fokozza, a PPI önálló kóroki szerepe nem egyértelmű. Kevés prospektív tanulmány áll rendelkezésre, de a retrospektív vizsgálatok és metaanalízisek alapján úgy tűnik, valósan 1,5-3-szoros rizikófokozódással kell számolni a tartós PPI-terápia mellett (17, 18, 19, 20). A hisztaminreceptor-antagonisták alkalmazása kedvezőbb ebből a szempontból (21). A rizikó dózisfüggő, nagyobb dózis fokozott kockázatot jelent. A PPI terápiának – más rizikófaktorok mellett – valószínűleg szerepe van a CD-infekciók recidivájában is (22). Ezekre az adatokra hivatkozva az FDA 2012-ben figyelmeztetést adott ki arra vonatkozóan, hogy a PPI fokozza a CD-fertőzés rizikóját, így PPI-terápia mellett kialakuló hasmenés esetén azt mindig ki kell zárni (10).
Kontaminált vékonybél-szindróma (a baktériumok elszaporodása a vékonybélben)
A savhiány a vékonybélben is kedvez a baktériumok elszaporodásának, így tartós szekréciógátlás mellett akár fiatal, egyébként egészséges egyénekben is kialakulhat dysbacteriosis (23). PPI-terápia mellett észlelt hígabb székletek, haspuffadás esetén gondoljunk erre a lehetőségre. Idős emberek az emésztőrendszer egyéb betegségei miatt még veszélyeztetettebbek. A rizikó mértéke függ a vizsgálómódszertől is: vékonybél aspirátumot vizsgálva nyolcszoros, míg hidrogén kilégzési teszttel kétszeres rizikónövekedés állapítható meg (15). A legújabb erre vonatkozó metaanalízis az esélyarányt (OR) 1,71-ben adja meg (95% CI: 1,20–2,43) (24).
Spontán bakteriális peritonitis (spontán kialakult baktérium okota hashártya-gyulladás)
Retrospektív vizsgálatok eredménye alapján felmerült, hogy PPI-terápia mellett májcirrózisos betegekben magasabb a spontán bakteriális peritonitis előfordulása. Az egyetlen nagy multicentrikus, prospektív vizsgálat nem igazolt ilyen kapcsolatot (25). A cirrózisos betegek gyakori hospitalizációja és társbetegségei miatt az ok-okozati összefüggés nem bizonyítható (OR: 2,11 95% CI: 1,46–3,06) (15, 26).
Pneumónia (tüdőgyulladás)
A gyomornedv fontos barrier funkciót lát el a mikrobák elleni védekezésben, megakadályozza a baktériumok kolonizációját. Savhiány mellett kialakuló pneumóniát a mikroaspiráció és pulmonalis kolonizáció következményének tartjuk. A savcsökkentő szerek és a közösségben szerzett pneumóniakockázat kapcsolatát vizsgáló klinikai adatok ellentmondásosak. Az első nagy beteganyagon végzett adatgyűjtés során Laheij és munkatársai savcsökkentő terápia mellett a pneumónia előfordulását több mint kétszer gyakoribbnak találták a kontrollcsoporténál, a rizikó a dózis növelésével nőtt (27). Sarkar és munkatársai adatai szerint a kockázat csak a terápia első 48 órájában jelentős, későbbiek során csökken és 30 nap után már nem észlelhető (28). Intenzív osztályos betegek körében végzett randomizált vizsgálatban stresszfekély megelőzésre alkalmaztak PPI-t, és nem találtak összefüggést PPI-szedés és lélegeztetés asszociált pneumónia között (29). Az ARIADNE-vizsgálatban, amely az ASTRA Zeneca adatbázisát dolgozza fel (31 vizsgálat metaanalízise) az esomeprazol terápia és pneumónia-előfordulás viszonylatában nem igazoltak összefüggést (30). Az OBERON-vizsgálatban szintén nem volt különbség a PPI-terápia mellett, illetve anélkül kialakuló pneumónia előfordulásában (0,9% PPI és 1,9% placebo) (31).
A heterogén adatok és a jól strukturált, kontrollált, placebo kontrollos, prospektív vizsgálatok hiánya miatt a metaanalízisek általában úgy foglalnak állást, hogy a rizikó kicsi, de valóságos és főként a terápia első hónapjában észlelhető (32). Az ok-okozati összefüggés ezen az alapon megkérdőjelezhető, mint ahogy az is, hogy idős, számos társbetegséggel bíró betegek tüdőgyulladása esetén a savszekréció-gátló használat mennyire tekinthető önálló rizikófaktornak.
Szívritmuszavarok
A tartós PPI-terápia egyik ritka következménye a hypomagnesaemia, amely esetenként súlyos szívritmuszavarok okozója lehet. Kevés adat áll rendelkezésre, 2006 óta főként esetismertetések formájában (33, 34). A közelmúltban végzett metaanalízis a relatív rizikót 1,43-nak találta (95% CI: 1,08–1,88) (35). Csoporthatásról van szó, a mechanizmus nem tisztázott. Felmerült a lehetőség, hogy a PPI megváltoztatja a magnézium intesztinális felszívódását a paracelluláris transzport gátlásával, illetve gátolja a magnézium aktív transzportjáért felelős komplex transzportrendszer működését. A PPI elhagyásával a magnézium szint 1-2 hét alatt rendeződik, de amennyiben az nem hagyható el, magnéziumpótlás is eredményes. Erre a ritka szövődményre – melyre az FDA is felhívja a figyelmet – elsősorban idős, alultáplált, digitalizált, diuretizált betegeknél kell gondolni, de rutinszerű magnéziumszint monitorozás nem indokolt (36).
Kardiovaszkuláris események (szív- és érrendszeri események)
A PPI-k metabolizmusa interferál a clopidogrel metabolizmusával (mindkét molekula a citokróm-P450 CYP2C19 izoenzimjén metabolizálódik), ezáltal akadályozhatja a clopidogrel aktív metabolittá történő átalakulást, csökkentve ezzel annak trombocitaaggregáció-gátló hatását (37). Több retrospektív vizsgálat eredménye a PPI-szedés és a kardiovaszkuláris események számának fokozódása közötti feltételezett kapcsolatot alátámasztani látszott (38). Ezek alapján adta ki az FDA figyelmeztetést, és elsősorban az omeprazol és clopidogrel együttes adásának kerülését javasolta. Azóta számos közlemény és metaanalízis született, az adatok heterogének, erős, egyértelmű kapcsolat nem mondható ki (39, 40). Tovább nehezíti az ok-okozati összefüggés megítélését, hogy a PPI-szedők általában is magasabb rizikójúak kardiovaszkuláris eseményekre, több a társbetegségük, gyakran túlsúlyosak, dohányoznak. Az egyetlen jó minőségű, „evidence based” vizsgálat, a COGENT nem igazolt különbséget kardiovaszkuláris esemény vonatkozásában az omeprazol-clopidogrel (4,9%) és a csak clopidogrel terápiában részesülők között (5,7%) (37).
A PPI-k kardiovaszkuláris hatásaival kapcsolatban a közelmúltban egy másik mechanizmus lehetősége is felmerült, ennek klinikai jelentősége azonban még tisztázatlan. A PPI-k gátolják a dimetilarginin-dimetilamino-hidroláz (DDAH) enzimatikus aktivitását, ami az aszimetrikus dimetilarginin (ADMA) szintjének emelkedéshez vezet. Ez az enzim az endogén nitrogénoxid-szintetáz (NOS) inhibitora. Az endoteliális NOS-aktivitás csökkenése növeli a vaszkuláris rezisztenciát, fokozza a trombózis veszélyét. Ennek alapján felmerül, hogy a PPI indukált ADMA-emelkedés miokardiális infarktus vonatkozásában független rizikófaktorának tekinthető, de a klinikai jelentőség tisztázása még várat magára (41, 42).
Vastagbéldaganat
A PPI-terápia okozta hypergastrinaemia trophicus hatású számos epithelialis sejtre, amely hatás hozzájárulhat az emésztőszervi daganatképződéshez. Állatkísérletben FAP-egereknek omeprazolt adva nőtt az adenomasejtek proliferációja, csökkent a túlélés (43). Azóta több nagy esetszámú, népességalapú vizsgálat cáfolta, hogy colorectalis daganatot tekintve ennek humán vonatkozású konzekvenciája lenne (44, 45). PPI-terápia mellett a vastagbél-adenomák számában, nagyságában, szövettani jellegzetességében sem írtak le változást. A vastagbél-daganat kifejlődése komplex folyamat, és nincs hitelt érdemlő bizonyíték arra, hogy a PPI-terápia okozta mérsékelt hypergastrinaemia önmagában hatással lenne rá.
Gyomordaganat
A gyomorrák előfordulásának PPI-terápia melletti növekedését több elméleti megfontolás is támogatja. Az achlorhydria következtében kialakuló esetleges bakteriális túlnövés a lokális karcinogének (nitrozamin, acetaldehid) magasabb szintjét eredményezheti a gyomorban. A hypergastrinaemia okozta trophicus hatás szintén rákrizikót növelő tényező lehet. A hypergastrinaemia proliferatív hatással bír az enterochromaffin sejtekre (ECL) is, krónikus PPI-szedők 10-30%-ában fokális ECL-hyperplasia alakul ki (46). A gyomor karcinogén tényezői közül azonban egyértelműen a Helicobacter pylori (HP) áll az első helyen – a WHO 1994-ben 1. osztályú karcinogénné nyilvánította ezt a kórokozót. A HP-fertőzés mellett alkalmazott PPI-kezelés növelheti a corpusgastritis gyakoriságát és gyorsíthatja a nyálkahártya-atrófia kialakulását, amely atrófia – intestinalis metaplasia – dysplasia szekvencia révén adenocarcinoma kialakulásához vezethet (47). Néhány rágcsálókkal végzett vizsgálat alátámasztani látszik a fenti hipotézist: HP-pozitív corpus gastritissel bíró mongol futóegerekben omeprazol terápia mellett szignifikánsan magasabb volt a gyomorkarcinóma előfordulása (48). Nőstény patkányokban omeprazol terápia mellett ECL-hyperplasia mellett carcinoid kialakulását észlelték (49). Érdemes megjegyezni, hogy patkány gyomorban az ECL-sejtek aránya jóval magasabb, mint más fajokban, mint ahogy a PPI-kezelés okozta hypergastrinaemia is, így az eredmények humán vonatkozása kétséges.
Anjiki és munkatársai egy 57 éves férfibeteg esetét ismertették, akinél 4 év PPI-terápia mellett multiplex hyperplasticus polypok fejlődtek ki a gyomorban. Mivel anemizálódott, polypectomiát végeztek, a polypok szövettani feldolgozása során többgócú intramucosalis adenocarcinoma igazolódott, rizikótényezőként Helicobacter pylori pozitivitást és PPI indukálta hypergastrinaemiát találtak. A szérum gastrinszint a PPI elhagyásával normalizálódott, a HP-t eradikálták, így teljes gyógyulást értek el (50).
Emberben nincs olyan kontrollált vizsgálat, ami bizonyítaná, hogy akár H. pylori fertőzött egyénekben tartós PPI mellett fokozott lenne a gyomorrák kockázata (51, 52). A leghosszabb követéses vizsgálatban 15 év pantoprazol terápia mellett nem volt érdemi mellékhatás (53). A SOPRAN- és LOTUS-vizsgálatok az omeprazol és esomperazol hosszú távú (5–12 év) biztonságosságát igazolták. Ahogy várható volt, a szérum gastrin- és chromogranin-szint, főként az első évben, emelkedett volt, de premalignus gyomorlézió vagy neuroendokrin gyomortumor nem volt gyakoribb (54). Egy 16 vizsgálat eredményeit feldolgozó metaanalízis is vizsgálta a hosszú távú PPI-terápia hatásait: ennek alapján a tartós PPI-szedés mérsékelt hypergastrinaemiát és ECL-sejt-hyperplasiát okoz a legtöbb betegben. HP-pozitívakban nagyobb arányban alakul ki atrófiás gastritis (OR: 2,45), de nem találtak neuroendokrin tumort vagy gyomorkarcinómát (55).
Fundusmirigy-polypok (gyomorban lévő jóindulatú elvéltozások)
Tartós PPI-terápia mellett a hypergastrinaemia trophikus hatásának következtében a fundusmirigy-polypok kifejlődésének kockázata kb. négyszeresére nő. Ezeket a polypokat jóindulatú elváltozásoknak tartjuk, sporadikus esetben dysplasia kialakulása elenyésző, ezért malignizálódástól nem kell tartani. Nincs adat arra vonatkozóan, hogy a gyomortumor kockázatát növelné, ezért nem indokolt endoszkópos követés vagy polypectomia (3, 56). A PPI elhagyásával spontán visszafejlődésük várható, de erre csak ritkán van szükség (familiáris adenomatosis polyposis esetén, illetve ha vérzésforrásként szerepelnek).
Egyéb betegségek – DEMECIA
Néhány esetismertetés felvetette az akut veseelégtelenség, illetve akut intestinalis nephritis kialakulásának lehetőségét PPI-terápia mellett. Az evidencia erőssége azonban igen alacsony, a jelenlegi ajánlás szerint nincs ok, hogy vesefunkciót emiatt monitorozzuk PPI-terápia mellett (10, 57). Egyes vizsgálatokban fokozott rizikót észleltek demencia kialakulására is (58). Felmerült, hogy a B12-vitamin-hiány, esetleg a fokozott béta-amiloid lerakódás állna a háttérben, egérben ugyanis igazolták, hogy a microglia sejtek V-ATP-ázt használnak a béta-amiloid lebontásához, amit a PPI gátol (15). További vizsgálatok szükségesek ennek tisztázására, a PPI szerepe erősen megkérdőjelezhető.
Következtetések
Protonpumpa-gátló terápia mellett az adverz események aránya a protonpumpa-gátló típusától függetlenül igen alacsony, kb. 1-3%. Néhány ezek közül megjósolható, dózisfüggő, mások nem megjósolhatóak, idioszinkráziásak. Tartós alkalmazás esetén azonban a tolerálhatóság és biztonságosság kérdése előtérbe kerül.
A gyógyszerszedéssel összefüggésbe hozható kedvezőtlen hatások elkerülésére a legfontosabb a megfelelő indikáció szerinti alkalmazás. Minden esetben a lehető legrövidebb ideig, legkisebb adagban alkalmazzuk ezekeket a gyógyszereket, követve a „step down” elvet. Refluxbetegek PPI igénye időről-időre nagyon különböző lehet, érdemes ehhez rugalmasan alkalmazkodni (on demand terápia). A PPI-teszt kiválóan alkalmas egy kórkép savfüggő jellegének megítélésére, hatástalanság esetén azonban más betegséget érdemes keresni.
Van néhány betegség, ahol a mindennapi gyakorlatban elterjedt a tartós savgátlás alkalmazása, elsősorban PPI-terápiával. Ilyen például a májcirrózis, pedig nincs evidencia, hogy – azon kívül, hogy varix ligatio vagy szkleroterápia után a fekélyek gyógyulásáig szükséges adni – egyéb esetben haszna lenne. Akut pancreatitisben a PPI nem befolyásolja annak lefolyását, rutinszerű alkalmazása nem ajánlott. Krónikus pancreatitisben az enzimterápia kiegészítéseként lehet létjogosultsága szekréciógátlásnak az emésztőenzimek hatékonyságának növelése céljából, rutinszerűen adásuk felesleges. Van azonban néhány olyan betegcsoport (pl. tartós NSAID, illetve trombocitaaggregáció-gátló terápiában részesülők), ahol effektív gyomorvédelmet csak tartós, hatékony savgátlással tudunk elérni. Ezekben az esetekben a PPI elhagyása komolyan veszélyezteti a beteget. Mivel a PPI-terápiában részesülők sokszor idősek, számos társbetegséggel rendelkeznek, mellékhatásokra, szövődményekre hajlamosabbak, fokozott tudatosság szükséges, hogy minimalizáljuk a kockázatot. Fontos a megfelelő kalciumbevitel biztosítása, elsősorban kalcium-citrát és szerves kalcium (tejtermék) formájában, fontos a dohányzás elhagyása, a mozgás. Fokozottabb figyelmet kell fordítani az egyéb okból nagyobb csonttörési rizikó kockázatának kitett betegekre (coeliakia, gyulladásos bélbetegségek, májcirrózis, alkoholizmus, krónikus vesebetegség). Nincs ajánlás arra vonatkozóan, hogy magas CD rizikójú betegeknél PPI felírási szokásainkat hogyan változtassuk meg. Az bizonyos, hogy alapos megfontolás szükséges és az indikáció időszakos felülbírálata. A PPI elhagyása súlyos, visszatérő enterális infekció esetén mindenképpen megfontolandó. Vonjuk be a beteget a döntésbe és csökkentsünk minden egyéb rizikót (elsősorban az antibiotikum-terápia optimalizálása révén).
A jelenlegi evidenciák azt mutatják, hogy bár némely PPI a clopidogrellel együtt adva megváltoztatja annak trombocitaaggregáció-gátló hatását, ez a hatás valószínűleg klinikailag nem releváns. A jelenlegi tények nem indokolják, hogy emiatt gyógyszerfelírási szokásainkon változtassunk.
A hosszú távú követéses vizsgálatok nem igazolták, hogy a tartós PPI-terápia elősegítené vagy felgyorsítaná az emésztőszervi tumorok kialakulását. A hypergastrinaemia következtében a diffúz vagy fokális ECL-hyperplasia kialakulásának lehetősége megnő, de ennek klinikai következményei még nem tisztázottak. Evidenciák hiányában egyelőre az a javaslat, hogy a PPI-kezelést carcinoid kialakulásakor javasolt leállítani, megelőzési célzattal azonban nem. A Maastricht-IV konferencia ajánlása szerint gyomorrák kockázatcsökkentés céljából jelenleg a leghatékonyabb stratégia, ha hosszú távú PPI-terápia megkezdése előtt HP-eradikációt végzünk, így megelőzzük az atrófiás gastritis és dysplasia kifejlődését.
Irodalomjegyzék:1. Bajor J. Achlorhydra – a protonpumpagátló-kezelés lehetséges kockázata? MBA 2012; 65 ( 4): 240–8.
2. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, Serrano J, Yu F, Gibril F, et al. Iron absorption in patients with Zollinger-Ellison syndrome treated with long-term gastric acid antisecretory therapy. Alimentary pharmacology & therapeutics 1998; 12(1): 83–98.
3. Sheen E, Triadafilopoulos G. Adverse effects of long-term proton pump inhibitor therapy. Digestive diseases and sciences 2011; 56 (4 ):931–50.
4. Hutchinson C, Geissler CA, Powell JJ, Bomford A. Proton pump inhibitors suppress absorption of dietary non-haem iron in hereditary haemochromatosis. Gut 2007; 56 ( 9 ): 1291–5.
5. Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12). Annals of internal medicine 1994; 120 ( 3 ): 211–5.
6. Hirschowitz BI, Worthington J, Mohnen J. Vitamin B12 deficiency in hypersecretors during long-term acid suppression with proton pump inhibitors. Alimentary pharmacology & therapeutics 2008; 27 ( 11 ): 1110–21.
7. den Elzen WP, Groeneveld Y, de Ruijter W, Souverijn JH, le Cessie S, Assendelft WJ, et al. Long-term use of proton pump inhibitors and vitamin B12 status in elderly individuals. Alimentary pharmacology & therapeutics 2008; 27(6): 491–7.
8. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. Jama. 2006; 296(24): 2947–53.
9. estergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Proton pump inhibitors, histamine H2 receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcified tissue international 2006; 79(2): 76–83.
10. Schnoll-Sussman F, Katz PO. Clinical Implications of Emerging Data on the Safety of Proton Pump Inhibitors. Current treatment options in gastroenterology. 2017; 15(1): 1–9.
11. McCarthy DM. Adverse effects of proton pump inhibitor drugs: clues and conclusions. Current opinion in gastroenterology 2010; 26(6): 624–31.
12. Kwok CS, Yeong JK, Loke YK. Meta-analysis: risk of fractures with acid-suppressing medication. Bone 2011; 48(4): 768–76.
13. Ngamruengphong S, Leontiadis GI, Radhi S, Dentino A, Nugent K. Proton pump inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. The American journal of gastroenterology 2011; 106(7): 1209–18; quiz 19.
14. Ye X, Liu H, Wu C, Qin Y, Zang J, Gao Q, et al. Proton pump inhibitors therapy and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. European journal of gastroenterology & hepatology 2011; 23(9): 794–800.
15. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2017; 152(4): 706–15.
16. Zhou B, Huang Y, Li H, Sun W, Liu J. Proton-pump inhibitors and risk of fractures: an update meta-analysis. Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA 2016; 27(1): 339–47.
17. Arriola V, Tischendorf J, Musuuza J, Barker A, Rozelle JW, Safdar N. Assessing the Risk of Hospital-Acquired Clostridium Difficile Infection With Proton Pump Inhibitor Use: A Meta-Analysis. Infection control and hospital epidemiology 2016; 37(12): 1408–17.
18. Azab M, Doo L, Doo DH, Elmofti Y, Ahmed M, Cadavona JJ, et al. Comparison of the Hospital-Acquired Clostridium difficile Infection Risk of Using Proton Pump Inhibitors versus Histamine-2 Receptor Antagonists for Prophylaxis and Treatment of Stress Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut and liver 2017.
19. Tleyjeh IM, Bin Abdulhak AA, Riaz M, Alasmari FA, Garbati MA, AlGhamdi M, et al. Association between proton pump inhibitor therapy and clostridium difficile infection: a contemporary systematic review and meta-analysis. PloS one 2012; 7(12): e50836.
20. Ro Y, Eun CS, Kim HS, Kim JY, Byun YJ, Yoo KS, et al. Risk of Clostridium difficile Infection with the Use of a Proton Pump Inhibitor for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients. Gut and liver 2016; 10(4): 581–6.
21. Kwok CS, Arthur AK, Anibueze CI, Singh S, Cavallazzi R, Loke YK. Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: meta-analysis. The American journal of gastroenterology 2012; 107(7): 1011–9.
22. Kim YG, Graham DY, Jang BI. Proton pump inhibitor use and recurrent Clostridium difficile-associated disease: a case-control analysis matched by propensity score. Journal of clinical gastroenterology 2012; 46(5): 397–400.
23. Hamvas J. Rögök a diadalúton, avagy a protonpumpa-gátló kezelés mellékhatásai. CEUJGH. 2015; 1: 24–27.
24. Su T, Lai S, Lee A, He X, Chen S. Meta-analysis: proton pump inhibitors moderately increase the risk of small intestinal bacterial overgrowth. Journal of gastroenterology. 2017.
25. Terg R, Casciato P, Garbe C, Cartier M, Stieben T, Mendizabal M, et al. Proton pump inhibitor therapy does not increase the incidence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a multicenter prospective study. Journal of hepatology 2015; 62(5): 1056–60.
26. Yu T, Tang Y, Jiang L, Zheng Y, Xiong W, Lin L. Proton pump inhibitor therapy and its association with spontaneous bacterial peritonitis incidence and mortality: A meta-analysis. Digestive and liver disease: official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver 2016; 48(4): 353–9.
27. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BH, Jansen JB. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. Jama 2004; 292(16): 1955–60.
28. Sarkar M, Hennessy S, Yang YX. Proton-pump inhibitor use and the risk for community–acquired pneumonia. Annals of internal medicine 2008; 149(6): 391–8.
29. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Hylander Moller M. Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive care medicine 2014; 40(1): 11–22.
30. Estborn L, Joelson S. Occurrence of community-acquired respiratory tract infection in patients receiving esomeprazole: retrospective analysis of adverse events in 31 clinical trials. Drug safety 2008; 31(7): 627–36.
31. Scheiman JM, Devereaux PJ, Herlitz J, Katelaris PH, Lanas A, Veldhuyzen van Zanten S, et al. Prevention of peptic ulcers with esomeprazole in patients at risk of ulcer development treated with low-dose acetylsalicylic acid: a randomised, controlled trial (OBERON). Heart 2011; 97(10): 797–802.
32. Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Expert review of clinical pharmacology 2012; 5(3): 337–44.
33. Cundy T, Mackay J. Proton pump inhibitors and severe hypomagnesaemia. Current opinion in gastroenterology 2011; 27(2): 180–5.
34. Kuipers MT, Thang HD, Arntzenius AB. Hypomagnesaemia due to use of proton pump inhibitors–a review. The Netherlands journal of medicine. 2009; 67(5): 169–72.
35. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Kittanamongkolchai W, Srivali N, Edmonds PJ, Ungprasert P, et al. Proton pump inhibitors linked to hypomagnesemia: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Renal failure 2015; 37(7): 1237–41.
36. Shih CJ, Chen YT, Ou SM, Li SY, Chen TJ, Wang SJ. Proton pump inhibitor use represents an independent risk factor for myocardial infarction. International journal of cardiology 2014; 177(1): 292–7.
37. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. The New England journal of medicine. 2010; 363(20): 1909–17.
38. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, Szmitko PE, Austin PC, Tu JV, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 2009; 180(7): 713–8.
39. Melloni C, Washam JB, Jones WS, Halim SA, Hasselblad V, Mayer SB, et al. Conflicting results between randomized trials and observational studies on the impact of proton pump inhibitors on cardiovascular events when coadministered with dual antiplatelet therapy: systematic review. Circulation Cardiovascular quality and outcomes 2015; 8(1): 47–55.
40. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, Ghebremariam YT, Iyer SV, Marcus J, et al. Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. PloS one 2015; 10(6): e0124653.
41. Ghebremariam YT, LePendu P, Lee JC, Erlanson DA, Slaviero A, Shah NH, et al. Unexpected effect of proton pump inhibitors: elevation of the cardiovascular risk factor asymmetric dimethylarginine. Circulation 2013; 128(8): 845–53.
42. Altorjay I. A hisztaminreceptor-antagonisták és protonpumpa-gátlók néhány kardiológiai vonatkozása. CEUJGH 2016; 2: 90–93.
43. Watson SA, Smith AM. Hypergastrinemia promotes adenoma progression in the APC(Min-/+) mouse model of familial adenomatous polyposis. Cancer research 2001; 61(2): 625–31.
44. Robertson DJ, Larsson H, Friis S, Pedersen L, Baron JA, Sorensen HT. Proton pump inhibitor use and risk of colorectal cancer: a population-based, case-control study. Gastroenterology 2007; 133(3): 755–60.
45. van Soest EM, van Rossum LG, Dieleman JP, van Oijen MG, Siersema PD, Sturkenboom MC, et al. Proton pump inhibitors and the risk of colorectal cancer. The American journal of gastroenterology 2008; 103(4): 966–73.
46. Song H, Zhu J, Lu D. Long-term proton pump inhibitor (PPI) use and the development of gastric pre-malignant lesions. The Cochrane database of systematic reviews 2014(12): CD010623.
47. Kuipers EJ. Proton pump inhibitors and gastric neoplasia. Gut 2006; 55(9): 1217–21.
48. Hagiwara T, Mukaisho K, Nakayama T, Sugihara H, Hattori T. Long-term proton pump inhibitor administration worsens atrophic corpus gastritis and promotes adenocarcinoma development in Mongolian gerbils infected with Helicobacter pylori. Gut 2011; 60(5): 624–30.
49. Havu N. Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric mucosa in rats after life-long inhibition of gastric secretion. Digestion 1986; 35 Suppl 1: 42–55.
50. Anjiki H, Mukaisho KI, Kadomoto Y, Doi H, Yoshikawa K, Nakayama T, et al. Adenocarcinoma arising in multiple hyperplastic polyps in a patient with Helicobacter pylori infection and hypergastrinemia during long-term proton pump inhibitor therapy. Clinical journal of gastroenterology 2017; 10(2): 128–36.
51. Ko Y, Tang J, Sanagapalli S, Kim BS, Leong RW. Safety of proton pump inhibitors and risk of gastric cancers: review of literature and pathophysiological mechanisms. Expert opinion on drug safety 2016; 15(1): 53–63.
52. Waldum HL, Hauso O, Sordal OF, Fossmark R. Gastrin May Mediate the Carcinogenic Effect of Helicobacter pylori Infection of the Stomach. Digestive diseases and sciences 2015; 60(6): 1522–7.
53. Brunner G, Athmann C, Schneider A. Long-term, open-label trial: safety and efficacy of continuous maintenance treatment with pantoprazole for up to 15 years in severe acid-peptic disease. Alimentary pharmacology & therapeutics 2012; 36(1): 37–47.
54. Attwood SE, Ell C, Galmiche JP, Fiocca R, Hatlebakk JG, Hasselgren B, et al. Long-term safety of proton pump inhibitor therapy assessed under controlled, randomised clinical trial conditions: data from the SOPRAN and LOTUS studies. Alimentary pharmacology & therapeutics 2015; 41(11): 1162–74.
55. Lundell L, Vieth M, Gibson F, Nagy P, Kahrilas PJ. Systematic review: the effects of long-term proton pump inhibitor use on serum gastrin levels and gastric histology. Alimentary pharmacology & therapeutics 2015; 42(6): 649–63.
56. Herszényi L, Varga M, Tulassay Z. A savgátlás valós helyzete. MBA 2012; 65: 127–132.
57. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, Sang Y, Chang AR, Coresh J, et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA internal medicine 2016; 176(2): 238–46.
58. Haenisch B, von Holt K, Wiese B, Prokein J, Lange C, Ernst A, et al. Risk of dementia in elderly patients with the use of proton pump inhibitors. European archives of psychiatry and clinical neuroscience 2015; 265(5): 419–28.